Patchogue Medford School District

NYSDOH COVID-19 Student Testing
Parent Consent Form

Formulario Para Dar Consentimiento Para La Prueba De NYSDOH COVID-19 Para Estudiantes

Student First Name
Primer Nombre del Estudiante *

Student Last Name
Apellido del Estudiante *

Current Grade
Grado Actual *

School Building
Edificio Escolar *

Parent/Guardian First Name
Primer Nombre de Padre/Tutor *

Parent/Guardian Last Name
Apellido de Padre/Tutor *

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Dirección de Casa (número y calle) *

Address Line 2
Segunda Línea para Dirección

City
Ciudad *

State
Estado *

Zip Code
Código Postal *

Phone Number
Número Telefónico *

Email Address
Correo Electrónico *

I am the parent/legal guardian of the above-named student and have legal authority to make medical and educational decisions for him/her. I have been advised that pursuant to the New York State Department of Health’s (NYSDOH) Interim Guidance on Mandatory COVID-19 Testing in Public Schools Located in Areas Designated as “Red Zones”, “Orange Zones” or “Yellow Zones” (referred to herein as “Designated Zone” or “Designated Zones”) under the New York State Cluster Action Initiative (“NYSDOH Interim Guidance”), schools are required to follow certain testing requirements applicable to such designated zone.

I understand the Patchogue-Medford School District (“District”) is facilitating COVID-19 testing through a partnership with a third-party entity. I understand the third-party entity may require consent under the Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”).

I understand the Patchogue-Medford School District (“District”) is conducting and administering COVID-19 testing as a registered Limited Service Laboratory.

I understand that the District’s testing program will involve the disclosure of my child’s Personally Identifiable Information, including my child’s name and COVID-19 test results, date of birth/age, gender, race/ethnicity, school name(s), teacher(s), classroom/cohort/pod, enrollment and attendance history, and afterschool or other program participation, names of other family members or guardians, address, telephone, mobile number, and email address (hereinafter referred to as “Personally Identifiable Information”). I understand the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99) gives parents certain rights with respect to their children's education records. These rights transfer to the student when he or she reaches the age of 18 or attends a school beyond the high school level. I understand the District has created a Student Records Policy setting forth my rights under FERPA that is available on the District website. I understand I have the right under FERPA not to consent to the release of my child’s Personally Identifiable Information to third parties, in which case my child’s Personally Identifiable Information will only be disclosed as otherwise authorized under State and federal law.

I understand that I have the right not to sign this consent. I understand that I may revoke my consent in writing at any time provided that such revocation shall not impact actions previously taken in reliance of my consent. I understand that if I revoke consent or refuse to provide consent my child may be assigned to remote instruction and may not be permitted to attend school for in-person instruction and extra-curricular activities.

I hereby voluntarily consent to COVID-19 testing of my child at no charge to me in accordance with NYSDOH Interim Guidance for such period of time as is minimally required by NYSDOH in the event the District is identified as being located in a Designated Zone. I understand the District will use reasonable efforts to notify me prior to administering the COVID-19 test, but this may not always be practicable, in which case I consent to my child being administered the COVID-19 test without further notice. I understand my child may be tested multiple times while the District remains in a Designated Zone.

I further hereby consent to the disclosure of my child’s Personally Identifiable Information to the District and District officials, third-party entities, the District’s contractors or consultants, health care providers, the local Department of Health (“LHD”) and/or the New York State Department of Health (“NYSDOH”) for the purpose of addressing COVID-19 public health and safety issues, administering the COVID-19 testing program, and, if necessary, obtaining emergency treatment for my child.

I understand additional disclosure of my child’s Personally Identifiable Information may be required, in which case I will be asked to provide further consent unless the disclosure of the Personally Identifiable Information is permissible without my consent under State and Federal law.

I understand the District will advise third parties who receive my child’s Personally Identifiable Information of their obligation to maintain the privacy and security of this information, but the District does not control the actions of third parties who receive information released pursuant to this consent.

My consent to testing of my child as specifically set forth herein shall terminate upon the District’s removal from all Designated Zones, though I understand and extend my consent to such testing of my child as is specifically set forth herein should the District again be identified by NYSDOH as being located in a Designated Zone at any time during the 2020/2021 school year.

Soy el padre/tutor legal del estudiante antes mencionado y tengo autoridad legal para tomar decisiones médicas y educativas para él / ella. Se me ha informado que de conformidad con la Orientación Provisional sobre Pruebas Obligatorias para COVID-19 del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH) en escuelas públicas ubicadas en áreas designadas como "zonas rojas", "zonas naranjas" o "zonas amarillas" (denominadas en el presente documento como "zona designada" o "zonas designadas") en virtud de la Iniciativa de Acción en Clúster del Estado de Nueva York ("NYSDOH Interim Guidance"), las escuelas están obligadas a seguir ciertos requisitos de pruebas aplicables a dicha zona designada.

Entiendo que el Distrito Escolar de Patchogue-Medford ("Distrito") está facilitando las pruebas COVID-19 a través de una asociación con una entidad fuera del distrito. Entiendo que la entidad fuera del distrito puede requerir el consentimiento bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ("HIPAA").

Entiendo que el Distrito Escolar de Patchogue-Medford ("Distrito") está llevando a cabo y administrando las pruebas COVID-19 como un Laboratorio de Servicio Limitado registrado.

Entiendo que el programa de pruebas del Distrito implicará la divulgación de la Información de identificación personal de mi hijo(a), incluyendo el nombre de mi hijo y los resultados de la prueba COVID-19, fecha de nacimiento/edad, sexo, raza/etnicidad, nombre(s) de la escuela, maestro(s), aula/cohorte historial de inscripción y asistencia, y participación extraescolar u otro programa, nombres de otros miembros de la familia o tutores, dirección, teléfono, número de teléfono móvil y dirección de correo electrónico (en adelante, "Información de identificación Personal"). Entiendo que la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) (20 U.S.C. n.o 1232g; 34 CFR Parte 99) otorga a los padres ciertos derechos con respecto a los registros educativos de sus hijos. Estos derechos se transfieren al estudiante cuando él o ella alcanza la edad de 18 años o asiste a una escuela más allá del nivel de la escuela secundaria. Entiendo que el Distrito ha creado una Política de Registros Estudiantiles que establece mis derechos bajo FERPA que está disponible en el sitio web del Distrito. Entiendo que tengo el derecho bajo FERPA de no dar consentimiento para la divulgación de la Información de identificación personal de mi hijo(a) a terceros, en cuyo caso la Información de identificación personal de mi hijo(a) solo se divulgará según lo autorizado de otra manera bajo la ley estatal y federal.

Entiendo que tengo derecho a no firmar este consentimiento. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento por escrito en cualquier momento, siempre que dicha revocación no afecte a las acciones tomadas anteriormente en función de mi consentimiento. Entiendo que, si revoco el consentimiento o me niego a dar consentimiento, mi hijo(a) puede ser asignado a instrucción remota y puede que no se le permita asistir a la escuela para la instrucción en persona y actividades extracurriculares.

Por la presente doy mi consentimiento voluntario a las pruebas COVID-19 de mi hijo(a) sin cargo para mí de acuerdo con la Guía Provisional de NYSDOH durante el período de tiempo que sea mínimamente requerido por NYSDOH en caso de que el Distrito se identifique como ubicado en una Zona Designada. Entiendo que el Distrito hará todos los esfuerzos razonables para notificarme antes de administrar el examen COVID-19, pero esto puede no ser siempre factible, en cuyo caso doy mi consentimiento para que mi hijo(a) sea administrado el examen COVID-19 sin previo aviso. Entiendo que mi hijo(a) puede ser evaluado varias veces mientras el Distrito permanece en una Zona Designada.

Además, doy mi consentimiento para la divulgación de la Información de identificación personal de mi hijo(a) a los funcionarios del Distrito y del Distrito, entidades externas, contratistas o consultores del Distrito, proveedores de atención médica, el Departamento de Salud local ("LHD") y/o el Departamento de Salud del Estado de Nueva York ("NYSDOH") con el propósito de abordar problemas de salud pública y seguridad COVID-19, administrar el programa de pruebas COVID-19 y, si es necesario, obtener tratamiento de emergencia para mi hijo(a).

Entiendo que se puede requerir divulgación adicional de la Información de identificación personal de mi hijo(a), en cuyo caso se me pedirá que proporcione más consentimiento a menos que la divulgación de la Información de identificación personal sea permisible sin mi consentimiento bajo la ley estatal y federal.

Entiendo que el Distrito informará a terceros que reciban la Información de identificación personal de mi hijo de su obligación de mantener la privacidad y seguridad de esta información, pero el Distrito no controla las acciones de terceros que reciben información divulgada de conformidad con este consentimiento.

Mi consentimiento para las pruebas de mi hijo(a) como se establece específicamente en este documento terminará cuando el Distrito sea removido de todas las Zonas Designadas, aunque entiendo y extiendo mi consentimiento a las pruebas de mi hijo(a) que se establece específicamente en este documento en caso de que el Distrito sea identificado de nuevo por NYSDOH como ubicado en una Zona Designada en cualquier momento durante el año escolar 2020/2021.

Parent/Legal Guardian Name
Nombre de Padre/Tutor Legal *

Date
Fecha * +

Signature of Parent/Legal Guardian
Firma de Padre/Tutor Legal *

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