Soy el padre/tutor legal del estudiante antes mencionado y tengo autoridad legal para tomar decisiones médicas y educativas para él / ella. Se me ha informado que de conformidad con la Orientación Provisional sobre Pruebas Obligatorias para COVID-19 del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH) en escuelas públicas ubicadas en áreas designadas como "zonas rojas", "zonas naranjas" o "zonas amarillas" (denominadas en el presente documento como "zona designada" o "zonas designadas") en virtud de la Iniciativa de Acción en Clúster del Estado de Nueva York ("NYSDOH Interim Guidance"), las escuelas están obligadas a seguir ciertos requisitos de pruebas aplicables a dicha zona designada.
Entiendo que el Distrito Escolar de Patchogue-Medford ("Distrito") está facilitando las pruebas COVID-19 a través de una asociación con una entidad fuera del distrito. Entiendo que la entidad fuera del distrito puede requerir el consentimiento bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ("HIPAA").
Entiendo que el Distrito Escolar de Patchogue-Medford ("Distrito") está llevando a cabo y administrando las pruebas COVID-19 como un Laboratorio de Servicio Limitado registrado.
Entiendo que el programa de pruebas del Distrito implicará la divulgación de la Información de identificación personal de mi hijo(a), incluyendo el nombre de mi hijo y los resultados de la prueba COVID-19, fecha de nacimiento/edad, sexo, raza/etnicidad, nombre(s) de la escuela, maestro(s), aula/cohorte historial de inscripción y asistencia, y participación extraescolar u otro programa, nombres de otros miembros de la familia o tutores, dirección, teléfono, número de teléfono móvil y dirección de correo electrónico (en adelante, "Información de identificación Personal"). Entiendo que la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) (20 U.S.C. n.o 1232g; 34 CFR Parte 99) otorga a los padres ciertos derechos con respecto a los registros educativos de sus hijos. Estos derechos se transfieren al estudiante cuando él o ella alcanza la edad de 18 años o asiste a una escuela más allá del nivel de la escuela secundaria. Entiendo que el Distrito ha creado una Política de Registros Estudiantiles que establece mis derechos bajo FERPA que está disponible en el sitio web del Distrito. Entiendo que tengo el derecho bajo FERPA de no dar consentimiento para la divulgación de la Información de identificación personal de mi hijo(a) a terceros, en cuyo caso la Información de identificación personal de mi hijo(a) solo se divulgará según lo autorizado de otra manera bajo la ley estatal y federal.
Entiendo que tengo derecho a no firmar este consentimiento. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento por escrito en cualquier momento, siempre que dicha revocación no afecte a las acciones tomadas anteriormente en función de mi consentimiento. Entiendo que, si revoco el consentimiento o me niego a dar consentimiento, mi hijo(a) puede ser asignado a instrucción remota y puede que no se le permita asistir a la escuela para la instrucción en persona y actividades extracurriculares.
Por la presente doy mi consentimiento voluntario a las pruebas COVID-19 de mi hijo(a) sin cargo para mí de acuerdo con la Guía Provisional de NYSDOH durante el período de tiempo que sea mínimamente requerido por NYSDOH en caso de que el Distrito se identifique como ubicado en una Zona Designada. Entiendo que el Distrito hará todos los esfuerzos razonables para notificarme antes de administrar el examen COVID-19, pero esto puede no ser siempre factible, en cuyo caso doy mi consentimiento para que mi hijo(a) sea administrado el examen COVID-19 sin previo aviso. Entiendo que mi hijo(a) puede ser evaluado varias veces mientras el Distrito permanece en una Zona Designada.
Además, doy mi consentimiento para la divulgación de la Información de identificación personal de mi hijo(a) a los funcionarios del Distrito y del Distrito, entidades externas, contratistas o consultores del Distrito, proveedores de atención médica, el Departamento de Salud local ("LHD") y/o el Departamento de Salud del Estado de Nueva York ("NYSDOH") con el propósito de abordar problemas de salud pública y seguridad COVID-19, administrar el programa de pruebas COVID-19 y, si es necesario, obtener tratamiento de emergencia para mi hijo(a).
Entiendo que se puede requerir divulgación adicional de la Información de identificación personal de mi hijo(a), en cuyo caso se me pedirá que proporcione más consentimiento a menos que la divulgación de la Información de identificación personal sea permisible sin mi consentimiento bajo la ley estatal y federal.
Entiendo que el Distrito informará a terceros que reciban la Información de identificación personal de mi hijo de su obligación de mantener la privacidad y seguridad de esta información, pero el Distrito no controla las acciones de terceros que reciben información divulgada de conformidad con este consentimiento.
Mi consentimiento para las pruebas de mi hijo(a) como se establece específicamente en este documento terminará cuando el Distrito sea removido de todas las Zonas Designadas, aunque entiendo y extiendo mi consentimiento a las pruebas de mi hijo(a) que se establece específicamente en este documento en caso de que el Distrito sea identificado de nuevo por NYSDOH como ubicado en una Zona Designada en cualquier momento durante el año escolar 2020/2021.