In accordance with federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex (including gender identity and sexual orientation), disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity.
Program information may be made available in languages other than English. Persons with disabilities who require alternative means of communication to obtain program information (e.g., Braille, large print, audiotape, American Sign Language), should contact the responsible state or local agency that administers the program or USDA’s TARGET Center at (202) 720- 2600 (voice and TTY) or contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339.
To file a program discrimination complaint, a Complainant should complete a Form AD-3027, USDA Program Discrimination Complaint Form which can be obtained online at: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027.pdf from any USDA office, by calling, (866) 632-9992, or by writing a letter addressed to USDA. The letter must contain the complainant’s name, address, telephone number, and a written description of the alleged discriminatory action in sufficient detail to inform the Assistant Secretary for Civil Rights (ASCR) about the nature and date of an alleged civil rights violation. The completed AD-3027 form or letter must be submitted to USDA
by: (1) mail: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW, STOP 9410, Washington, D.C. 20250-9410; or (2) fax: (833) 256-1665 or (202) 690-7442; or (3) email: program.intake@usda.gov. This institution is an equal opportunity provider.
Certifico que:
(1) Soy un miembro del hogar que vive en la dirección proporcionada y que, en nombre del hogar, solicito los alimentos del USDA que se distribuyen a través del Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia.
(2) Toda la información proporcionada a la agencia encargada de determinar la elegibilidad de mi hogar es, según mi leal saber y entender, verdadera y correcta;
(3) Si corresponde, la información proporcionada por el apoderado del hogar es, según mi leal saber y entender, verdadera y correcta.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se prohíbe que esta institución discrimine por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad o represalia o retaliación por actividad previa en defensa de los derechos civiles.
La información sobre el programa puede estar disponible en idiomas distintos al inglés. Las personas con discapacidades que necesiten medios de comunicación alternativos para obtener información sobre el programa (por ejemplo, braille, impresión grande, cinta de audio, lenguaje de señas estadounidense), deben ponerse en contacto con la agencia estatal o local responsable de administrar el programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comunicarse con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.Para presentar una queja por discriminación en el programa, el denunciante debe completar un Formulario AD-3027, Formulario de Queja por Discriminación en el Programa del USDA, que se puede obtener en línea en: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027.pdf, en cualquier oficina del USDA, llamando al (866) 632-9992 o escribiendo una carta dirigida al USDA. La carta debe contener el nombre del denunciante, dirección, número de teléfono y una descripción por escrito de la supuesta acción discriminatoria en detalle suficiente para informar al Subsecretario de Derechos Civiles (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de los derechos civiles. El formulario AD-3027 completo o la carta deben enviarse al USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW, STOP 9410, Washington, D.C. 20250-9410; o (2) fax: (833) 256-1665 o (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.