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*Si usted o su hijo es cliente del Centro Regional por favor llene la siguiente información sobre su hijo. | If you or your child is client of the Regional Center please provide the following information about your child.

Número Cliente Único (número de identificación de centro regional) | UCI (Unique Client Identifier assigned by Regional Center)

Nombre de su hijo/a | Name of your child

Fecha de nacimiento del consumidor del centro regional (dd/mm/aaaa) | Date of Birth of regional center consumer (mm/dd/yyyy)

Nombre del Centro Regional | Regional Center name

Distrito escolar | School District

Nombre de la escuela | School name

Información de pago | Payment information *

Miembro de Familia | Family Member $ 100.00

Autogestor | Self Advocate $ 50.00

Profesional | Professional $ 120.00

Forma de pago | Payment form *

Centro Regional | Regional Center

Distrito Escolar | School District

Beca | Scholarship

NOTA | NOTE

Si usted eligió "Centro Regional, Distrito Escolar o Beca" como forma de pago haga click en "Pay by Check" en la próxima pantalla y va a poder finalizar el registro.

If you chose "Regional Center, School District or Scholorship" as payment form click on "Pay by Check" in the next screen and it will let you procede with the registration.

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